Una fondamentale distinzione va fatta tra trattamenti decisi dal paziente sulla base della sua intuizione o informazione raccolta in giro, o su consiglio ricevuto da consulenza formale o informale, oppure, come avviene spessissimo nel caso di soggetti in età evolutiva, scelti e decisi da chi ne ha la patria potestà o responsabilità per affidamento, anche in tal caso sulla base di consiglio ricevuto.
Partendo dal presupposto che un trattamento psicologico-psicoterapeutico sia finalizzato a realizzare un “cambiamento del comportamento” del paziente nei confronti del quale esso viene avviato, vale la pena di prendere in considerazione quali possono essere le variabili che permetteranno il raggiungimento dello scopo terapeutico, con particolare riferimento alle caratteristiche del paziente stesso circa la sua capacità di “aderire”, cioè seguire e mantenere la sua disponibilità e l’impegno assunto per tutto il tempo necessario, dal momento in cui si inizia un percorso di tal genere.
Il Drop Out concerne sostanzialmente nella eventualità che il soggetto interrompa arbitrariamente, generalmente senza darne alcuna spiegazione, un trattamento in corso che lo riguarda personalmente, anche nel caso in cui il trattamento era stato sin dall’inizio accettato e condiviso con l’operatore.
Nel caso di individui in età evolutiva, ovviamente la decisione potrebbe non dipendere dall’utente stesso, almeno non sempre, dato che ad occuparsene e ad averne la responsabilità è sempre uno o entrambi i genitori, oppure altra figura adulta (altro parente, tutore, giudice per i minori, ecc.).
L’esatta individuazione di un drop out è cosa non semplice, in quanto la prima seduta è molto spesso l’ultima, ma non sempre per un vero e proprio abbandono da parte del paziente.
Da una casistica di 127 pazienti di un centro di psicoterapia emerge che il 18,9% aveva interrotto il trattamento psicoterapeutico ed il 15,7% era classificato come vero e proprio drop out (Semerari, 1999).
Da un indagine svolta sulla seduta singola risulta che gli operatori che avevano incontrato un paziente per una sola volta andavano dal 20 all’80%, denotando, quindi, una forte variabilità di comportamenti in tal senso (Talmon, 1990, pag.20).
L’interruzione di un trattamento può ovviamente dipendere da molti fattori intrinseci ed estrinseci alla persona.
Uno dei fattori estrinseci che escludo in primis dalla trattazione è la disponibilità economica necessaria ad affrontare il percorso, ciò che si verifica, ad esempio, nel caso di trattamenti non dispensati dal Servizio Sanitario Nazionale. Val la pena di citare a questo proposito che il 39% di un insieme di oltre 6000 pazienti avevano effettuato un singola seduta, nonostante la possibilità di usufruire di 10 sedute in base alla loro copertura assicurativa (Talmon, 1990).
Andando ad approfondire i motivi soggiacenti ad un'unica seduta emerge in un’indagine che il 78% di 200 pazienti dichiarava di aver avuto un miglioramento o la risoluzione del problema che li aveva indotti a presentarsi all’operatore. Quest’indagine, condotta col metodo dell’intervista personale ed effettuata dall’operatore medesimo, era stata ripetuta da un ricercatore su un campione dei pazienti, per controllarne la validità ed i risultati erano sovrapponibili e senza differenze significative.
Tra i fattori intrinseci si possono considerare innanzitutto la tipologia di disturbo oggetto del trattamento: è da escludersi che si possano affrontare patologie nelle quali è seriamente compromessa l’integrazione della personalità del paziente, nonché il suo rapporto con l’ambiente, come avviene nelle patologie psicotiche, per le quali è preferibile un trattamento farmacologico o al limite psico-farmacologico. Quest’ultimo comunque aumenta l’aderenza al trattamento e riduce l’eventualità del drop out.
Le patologie per le quali l’approccio esclusivamente psicoterapeutico resta elettivo sono principalmente quelle dei disturbi ossessivi, depressivi e fobici.
La motivazione di una persona ad entrare in trattamento psicoterapeutico è il secondo fattore intrinseco.
Secondo il modello teorico circolare tracciato da Prochaska e Di clemente, in una prima fase, cosiddetta di “precontemplazione”, il soggetto non intravede ancora la possibilità di modificare il proprio comportamento, egli è mal informato o per nulla informato sui rischi derivanti dal suo attuale comportamento.
Può darsi che sia demoralizzato per aver già “tentato” dei cambiamenti senza riuscirci e sfiduciato circa la sua capacità in tal senso. Così egli potrebbe rimanere fermo a questo stadio e non andare avanti.
Qualora in un momento successivo il paziente cominci a considerare la possibilità di cambiare, pur sapendo che ciò comporterà dei costi, non solo finanziari, ma anche in termini di impegno, rinunce, ecc., allora egli sarà entrato nella fase della “contemplazione”.
Anche in questa fase si può rimanere per molto tempo, crogiolandosi nell’ambivalenza tra il desiderio di “fare qualcosa” ed il rimanere fermi pensando agli oneri.
Il raggiungimento della fase di “determinazione” si realizza con la decisione di “passare all’azione”, pianificando di consultare un esperto (o anche di agire attraverso la lettura di un manuale di auto-aiuto).
Quella che segue ulteriormente quindi è “l’azione”, nella quale vengono messi in atto delle attività, anche in termini di semplici tentativi, finalizzati alla modificazione del comportamento problematico.
Il raggiungimento degli eventuali primi risultati attesi in termini di modificazioni comportamentali non esaurisce il ciclo.
E’ infatti necessario a questo punto stabilizzare i cambiamenti ottenuti, quindi la persona impegnata nel suo cambiamento deve affrontare una fase di “mantenimento”, nella quale l’impegno necessario si riduce, in quanto ora bisogna solo prodigarsi per far sì che i cambiamenti raggiunti si mantengano nel tempo.
Dopo questa fase rimane comunque il rischio, non completamente azzerabile, di una “ricaduta” nel comportamento problematico, per cui si dovrà ripartire dalla “precontemplazione”.
E’ possibile notare che il modello di Prochaska e Diclemente va oltre alla considerazione della motivazione al cambiamento del paziente, contemplando i rischi della ricaduta e in definitiva traccia un percorso ipotetico completo del comportamento del paziente, consentendo di predire tutte o più o meno tutte le eventualità possibili.
Da quanto appena esposto si evince che, nel caso in cui il paziente è nella fase di precontemplazione, ma è comunque necessario per lui fare qualcosa, cioè risulta indispensabile intervenire, l’operatore dovrà stimolare la motivazione al cambiamento, nonché costruire un’alleanza terapeutica che si basi sull’accettazione empatica ed incondizionata del paziente.
In questa delicata e particolare fase l’operatore dovrà mettere mano all’empatia e alla collaborazione paritetica tra paziente e operatore, secondo quanto indicato da Beck, piuttosto che all’azione direttiva di tipo psicoeducativo tipica dell’approccio cognitivo-comportamentale rintracciabile nelle teorizzazioni di Ellis.
Dare empatia ed approvare incondizionatamente il paziente ad oltranza può, però, rafforzare uno dei pensieri disfunzionali alla base della psicopatologia del paziente (Fedeli, 2000). Nella fase iniziale della terapia, una maggior dose di empatia sarà funzionale a non far scappar via il paziente ed a mantenerlo nel percorso terapeutico, favorendo, quindi, la sua motivazione al cambiamento e l’aderenza al percorso medesimo, specie in quei percorsi non decisi direttamente dal paziente.
Sarà così possibile in questi percorsi favorire il passaggio dalla precontemplazione alla contemplazione, quindi all’azione, secondo quanto previsto da Prochaska e Diclemente.
L’azione del terapeuta durante tutto il percorso dovrà esplicarsi con una certa flessibilità; cioè egli dovrebbe essere sempre pronto a modificare il tiro, a seconda della situazione che viene a presentarsi in ogni fase della terapia.
Dal colloquio seguente, ritagliato da un incontro psicodiagnostico e di presa in carico, sarà possibile ricavare un esempio di accettazione empatica del paziente.
TERAPEUTA: “Mi dica il motivo della sua richiesta d’aiuto”.
PAZIENTE: “In realtà non mi sembra facile esprimermi… non saprei da che parte cominciare..”.
T.: “Cominci pure dalla prima cosa che le viene in mente, qualsiasi cosa, anche se le può sembrare banale, in questo contesto avrà sicuramente un suo importante e dignitoso significato”.
P.: “Il fatto è che, non so se può avere qualche significato…, da qualche tempo tutto non mi sembra più tanto importante…,mi sembra di chiederle qualcosa che non mi spetta”.
T.: “Capisco come deve sentirsi, non deve essere tanto semplice andare avanti in questa situazione, ma la sua presenza qui indica che lei pensa, forse, di superare questo stato attuale”.
P.: “Non so…non sono molto sicuro…”.
T.: “Va bene, ma val la pena di provarci, cosa ne pensa?”.
P.: “Non so se mi posso spiegare bene…spero che lei capisca!”.
T.: “Sono qui per questo, ma, se ho capito bene, lei mi ha detto prima che le sembra di chiedermi qualcosa che non le spetta”.
P.: “Beh … si.. nel senso che …forse… ho fatto molti errori”.
T.: “Potrebbe anche essere così, ma ritiene che sia fondamentale non sbagliare mai?”
P.: “Così si dice…”.
……
In una fase successiva e più avanzata della terapia, il paziente si presenta ad un incontro senza avere eseguito dei compiti che il terapeuta gli aveva prescritto.
TERAPEUTA: “Sono desideroso di capire i motivi per cui non ha eseguito quanto le avevo prescritto e che avevamo concordato”.
PAZIENTE: “Non saprei…”.
T.: “Se lei mi avesse detto che non le sarebbe stato possibile, forse io stesso le avrei detto di fare altro o di non fare niente.”
P.: “Forse nel momento che abbiamo concordato il da farsi mi sembrava che fosse possibile…, ma mi sono reso conto che non è stato così…, mi dispiace.”
T.: “Se fosse la prima volta che questo si verificasse avrei potuto anche accettarlo, ma è importante che lei capisca che non si devono prendere impegni, quando non si possono mantenere, oppure dovrei pensare che lei vuole mettersi in cattiva luce nei miei confronti. In tal caso sappia che io non la punirò, ma dovremo rivedere il senso di questi nostri incontri.”
La difficoltà relativa all’individuazione del drop out è ulteriormente complicata dalla possibilità che il paziente entra ed esca dal trattamento, magari rivolgendosi di volta in volta ad operatori diversi, oppure oscilli tra bisogno di fare qualcosa per sé e la difficoltà ad affrontare il percorso previsto.
Il terapeuta può aiutare meglio il paziente se questi, pur rivolgendosi a operatori diversi e di diverso orientamento teorico-applicativo, metta in comunicazione tra loro tali operatori, che a loro volta possono tentare di elaborare una linea comune finalizzata ad aiutare il paziente.
BIBLIOGRAFIA
Antonio Semerari a cura di (1999), “Psicoterapia cognitiva del paziente grave”, Raffaello Cortina Editore.
Autori Vari (2009), “Modelli socio cognitivi per il cambiamento dei comportamenti: rassegna e analisi critica”, Centro della Regione Piemonte di Documentazione per la Promozione della Salute.
Daniele Fedeli (2000), “Io e tu: la relazione terapeutica dal punto di vista cognitivo-comportamentale”, Editrice Tecnoscuola, Gorizia.
Moshe Talmon (1990), “Psicoterapia a seduta singola”, Edizioni Erikson, Gardolo (TN).