Liberarsi dalla dipendenza

Che cosa possono fare gli psicologi?

Per più di cinque anni, David Sheff ha visto suo figlio Nic combattere con la dipendenza da anfetamine.
Dall'età di 25 anni, Nic entrava ed usciva dalla riabilitazione e ha provato mezza dozzina di programmi di trattamento.
Alcuni lo hanno aiutato, temporaneamente. Ma era sempre recidivo, finendo di nuovo per strada, terrorizzando se stesso e i genitori.
Parallelamente ad una delle ultime ricadute, Sheff, giornalista, ha iniziato la lettura di un libro sulla dipendenza e ha intervistato alcuni dei maggiori esperti mondiali sulla biologia della dipendenza e del trattamento.
“Sono stato frenetico”, dice. “Ho chiamato un esperto sulle metodologie per smettere, e gli ho chiesto “Dove posso inviare il mio figlio?” E lui non ne aveva idea. Era stordito. Ha chiesto a colleghi, ad altri ricercatori, che non sapevano fornire indicazioni.”

Sheff ha trovato un programma di trattamento per il figlio, non attraverso i suoi contatti con gli scienziati, ma tramite un amico, un altro padre con un figlio tossicodipendente.
Oggi, Nic ha 30 anni e da cinque anni è pulito, sposato e autore di due memorie sulla sua dipendenza. Ma l'episodio, secondo Sheff, illustra l'abisso tra la scienza del trattamento delle tossicodipendenze e i programmi pratici disponibili per le persone che ne hanno bisogno.

Più di 40 milioni di persone negli Stati Uniti – il 16 per cento di tutti gli americani oltre i 12 anni – soffrono di dipendenza da nicotina, da alcol o di tossicodipendenza. Solo circa il 10 per cento di questi riceve un trattamento, secondo un recente rapporto del Centro Nazionale sulle Dipendenze della Columbia University (CASA Columbia). E molti meno ricevono trattamenti efficaci, evidence-based, secondo il rapporto, dal titolo “La medicina delle tossicodipendenze. Colmare il divario tra scienza e prassi”.
Negli ultimi decenni, i ricercatori hanno messo a punto trattamenti farmaceutici e comportamentali efficaci per la dipendenza.
Eppure, in programmi di trattamento residenziale e di comunità in tutto il paese, questi trattamenti empirici sono relativamente scarsi, secondo il rapporto CASA Columbia.

Invece, i programmi potrebbero comportare attività di “campeggio selvaggio”, tattiche etichettate come “amore duro”, e, più comunemente, gruppi di Alcolisti Anonimi e Tossicodipendenti Anonimi, modelli di supporto tra pari che hanno aiutato molti tossicodipendenti ma fallito con altri.

Ci sono molte ragioni collegate a questo gap scienza-pratica nel trattamento della droga, tra cui una lunga storia del trattamento della tossicodipendenza più come mancanza di una morale piuttosto che come una malattia, una lobby delle assicurazioni sanitarie che raramente copre il trattamento di abuso di sostanze e un sistema di licenze di stato che non sempre richiede a chi si occupa delle dipendenze di avere una formazione adeguata.
Per risolvere questi problemi, gli esperti delle dipendenza dicono, il nostro sistema sanitario deve andare oltre, deve affermare che la dipendenza è una malattia e trattarla come tale, integrandola nel sistema di salute.
E gli psicologi, che hanno contribuito a sviluppare molti dei trattamenti comportamentali evidence-based, hanno un importante ruolo da svolgere in questo cambiamento.

Ciò che funziona

Ci sono molte tipologie di trattamenti comportamentali evidence-based per abuso di sostanze.
Alcuni dei più fortemente supportati includono:

La terapia cognitivo-comportamentale. La CBT può aiutare i pazienti tossicodipendenti a superare l'abuso di sostanze, insegnando loro a riconoscere ed evitare pensieri e comportamenti distruttivi. Un terapeuta cognitivo-comportamentale può, per esempio, insegnare a un paziente a riconoscere i pensieri che causano il bisogno di droghe, alcol o nicotina, quindi ad evitarli o gestirli

Colloquio motivazionale. Questa tecnica di terapia prevede colloqui strutturati che aiutano i pazienti e aumentano la loro motivazione a superare l'abuso di sostanze, per esempio, essa aiuta a riconoscere la differenza tra il modo in cui stanno vivendo in questo momento e come desiderano vivere nel futuro.

Gestione delle contingenze. Utilizzando questo metodo, gli esperti di dipendenza forniscono incentivi concreti per incoraggiare i pazienti a stare lontani dalla droga. Tali premi possono includere offerte di denaro contante, privilegi clinici, un lavoro con salario stabile o addirittura buoni ristorante per ogni test antidroga andato a buon fine.
Anche se queste ricompense potrebbero sembrare piccole in confronto con la forza della dipendenza, gli studi hanno trovato che i programmi di “gestione delle contingenze”, attentamente strutturati, possono aiutare le persone ad uscire dalla dipendenza.
Questi trattamenti comportamentali possono talvolta essere particolarmente efficaci se combinati con trattamenti farmaceutici che  imitano gli effetti del farmaco in modo controllato (ad esempio metadone e buprenorfina per la dipendenza da oppiacei o gomme alla nicotina per la dipendenza dalla sigaretta).

All’Università del Vermont, lo Psicologo Stacy Sigmon, nel dottorato di ricerca che studia la gestione delle contingenze, dice che la tecnica può servire da ponte per aiutare le persone nella fase iniziale. Le droghe forniscono una ricompensa immediata, mentre i frutti della sobrietà – un migliore stato di salute, un lavoro stabile – possono richiedere più tempo.

Complicazioni

Purtroppo, la soluzione ai problemi di trattamento delle dipendenze in America non sarà così semplice.
Questo perché alcuni studi hanno trovato che ciò che funziona in laboratorio non sempre funziona esattamente allo stesso modo in contesti comunitari.
Diversi esempi vengono dal Clinical Trials Network (CTN), un'iniziativa sponsorizzata NIDA in cui i programmi di trattamento della Comunità cercano di attuare e studiare metodi di trattamento evidence-based, secondo John Kelly, PhD, direttore associato del Centro di Medicina delle Dipendenze presso il Massachusetts General Hospital a Boston.

Perché i trattamenti evidence-based funzionano diversamente in comunità rispetto al laboratorio? Ci sono diverse ragioni.
Una è che la tipologia di pazienti è più variabile nelle comunità. "Quando si sta implementando un trattamento che è stato dimostrato essere efficace in uno studio rigorosamente controllato, per poi attuarlo in ambito clinico, vi è una diversa tipologia di pazienti, a volte in diverse condizioni ambientali – generando così risultati variabili, ".

Un altro motivo è che i consulenti che forniscono il trattamento possono essere anch’essi diversi. Le norme delle licenze per i consulenti variano enormemente da Stato a Stato. Secondo la relazione della Casa Columbia, 14 Stati non richiedono certificazioni, sei stati non hanno alcun requisito minimo di istruzione e 14 richiedono solo un diploma di scuola superiore o GED. Solo uno stato richiede una laurea.
Ciò significa che le persone che forniscono il trattamento delle tossicodipendenze in prima linea spesso non hanno le basi e le competenze per farlo in modo efficace, dice Alan Budney, PhD, ricercatore dipendenza al Dartmouth College.

Soluzioni

Per Kelly, la soluzione a questo problema è lavorare dal basso verso l'alto. Egli ritiene che i sistemi di trattamento e le agenzie di finanziamento dovrebbero investire in una rete di misurazione e reporting.
I programmi di trattamento clinico che ricevono finanziamenti federali sarebbero tenuti a riferire la risposta al trattamento o i risultati in un modo standard.
“Questo è stato fatto in altri campi, come la fibrosi cistica, ad esempio”, dice.
Si tratterebbe di una “prassi fondata su misure, piuttosto che “pratica basata sulle evidenze”. Ma in realtà, sarebbe evidence-based”.

Un altro punto di vista viene da Sarah Feldstein Ewing, PhD, psicologo clinico presso l'Università del New Mexico Centro per l'alcolismo, abuso di sostanze, e la dipendenza.
Lei e Tammy Chung, PhD, psicologo presso l'Università di Pittsburgh Medical Center, hanno curato il numero speciale di giugno della rivista Psicologia dei comportamenti di dipendenza, che si concentra sull'utilizzo di neuroimaging per esaminare le basi cerebrali del trattamento della dipendenza.

L'idea, dice, è che se i ricercatori possono capire i meccanismi neurali che sono alla base di queste terapie, possono imparare ciò che li fa funzionare e come applicarle in modo più efficace.
Nella sua ricerca, per esempio, lei ha usato la fMRI per esaminare il cervello di adolescenti che hanno ricevuto come trattamento per abuso di marijuana un “colloquio motivazionale”.
Ha trovato che l’impegno a cambiare – ovvero facendo affermazioni del tipo: "Ho bisogno di fare marcia indietro nell’uso di marijuana, perché mi sta causando problemi con la mia famiglia" – crea una maggiore attivazione nelle aree del cervello legate all'introspezione e alla contemplazione.

Il ruolo della Psicologia

Ricercatori e Psicologi come Feldstein Ewing, Sigmon, Kelly, Budney e altri sono in prima linea per capire come progettare un trattamento efficace per le tossicodipendenze.
In questo momento, non tutti gli psicologi sono adeguatamente addestrati a riconoscere i segni della dipendenza, e data la dimensione del problema di dipendenza, molti dovrebbero esserlo, dicono.
"Nel percorso di laurea alla New York University, non c'erano corsi per il trattamento della  dipendenza", afferma Jon Morgenstern, PhD di CASA Columbia.
E’ un problema dilagante anche nella professione medica. In uno studio, per esempio, CASA Columbia ha trovato che il 94 per cento dei medici di assistenza primaria non è riuscita a riconoscere i segni del consumo di alcol e a diagnosticare il problema.
Psicologi e medici, Sheff suggerisce, dovrebbero essere addestrati a riconoscere i segni della dipendenza e ad indirizzare i pazienti ai giusti consulenti. Gli psicologi sono necessari nel mondo del trattamento della droga, dice Morgenstern.

Non è realistico e necessario che tutti i consulenti abbiano fatto un dottorato di ricerca, dice, ma “abbiamo bisogno di più psicologi nelle posizioni chiave delle infrastrutture”.
Al momento ci sono alcuni psicologi che sono direttori di programmi di trattamento, ma è l'eccezione piuttosto che la regola.”
Più in generale, egli dice, fornire un trattamento evidence-based significa trattare la dipendenza come una malattia e integrarla nel sistema di assistenza sanitaria.