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    Metodi per l’analisi del rischio

    Il concetto di errore umano è stato esaminato negli ultimi decenni anche da psicologi e ingegneri. La prevenzione degli incidenti non poteva focalizzarsi solamente sull’abilità e l’addestramento degli operatori umani, ma doveva coinvolgere anche l’intera progettazione del sistema.

    In conseguenza della necessità di osservare gli errori umani sotto un nuovo punto di vista, Reason (1990) ha distinto gli errori attivi, che provocano immediate conseguenze, dagli errori latenti, cioè tutti gli sbagli che restano "silenti" nel sistema finchè un evento scatenante non li renderà manifesti in tutta la loro potenzialità, causando danni più o meno gravi. In questo caso, l’operatore umano è la causa più prossima all’evento incidentale, ma la cosiddetta root cause è da ricondurre a decisioni manageriali e scelte organizzative sbagliate. Fino a oggi la maggior parte degli sforzi compiuti dal personale medico e infermieristico.

    Ultimamente si è posto in evidenza che hanno un ruolo importante anche gli errori d’origine organizzativa, i cosiddetti errori latenti. Non tutti gli errori latenti provocano un danno. Infatti, perché il danno si verifichi, devono sussistere condizioni tali da permettere all’errore di superare tutte le barriere di sicurezza tecniche e organizzative predisposte all’interno della struttura per contenere gli effetti di possibili errori. La sicurezza del paziente deriva, pertanto, dalla capacità di progettare e gestire organizzazioni in grado sia di ridurre la probabilità che si verifichino errori (prevenzione), sia di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione).

    La metodologia di cui è possibile disporre si avvale di due tipologie d’analisi: un’analisi di tipo reattivo e una di tipo proattivo. L’analisi reattiva prevede uno studio posteriori degli incidenti ed è mirata a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. L’analisi di un incidente va condotta, quindi, a ritroso rispetto alla sequenza temporale che lo ha generato, per avere una ricostruzione che, dagli errori attivi, individui i fattori di rischio sul posto di lavoro e il cui risultato finale sia mirato a conoscere le cause profonde, organizzative che lo hanno generato. L’analisi proattiva, invece, mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, ne individua i punti critici con l’obiettivo di progettare sistemi sicuri (Reason, 2001, 2002).

    Fonte: http://www.agi.it

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