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    Philadelphia. Pazienti sieropositivi e disturbi di personalità

    Era il 1993 quando nelle sale cinematografiche uscì il film “Philadelphia” regia di Jonathane Demme, protagonista il pluripremiato Tom Hanks. Il tema delicatissimo affrontato in questo film è per chi non lo sapesse quello dell’HIV, girato volutamente negli anni in cui la malattia raggiunse il culmine di espansione e tragicità.
    La storia è quella di Andrew Beckett, avvocato di prestigio, gay che contrae la malattia, causa del suo licenziamento per il quale muoverà una battaglia legale contro i datori di lavoro.
    La vincerà. Il film smuove l’anima, descrive perfettamente stati emotivi e di pregiudizio, fa riflettere e ad oggi evidenzia l’enorme cambiamento legato a questa tematica. 
    Molte cose, infatti, sono cambiate dagli anni 90. Sappiamo di questa malattia, sappiamo come prevenirla, l’aspettativa di vita, se contratta si è innalzata di molto e soprattutto l’approccio alla consulenza psicologica segue e persegue diverse ricerche, tra cui quello in cui mi sono imbattuta recentemente, di Silvia Corbella, che ha incentrato la sua ricerca su: “il gruppo come strumento terapeutico per pazienti sieropositivi e con disturbi di personalità”.

    Questo studio nasce dopo un attenta analisi e supervisione (di un anno) di due gruppi formati da pazienti sieropositivi con disturbi di personalità.
    Questi due gruppi sono stati condotti dal dott. Raffaele Visintini all'interno del centro S. Luigi dell'ospedale S. Raffaele.
    Sono gruppi misti (presenti sia uomini che donne) di max 8 persone, sono gruppi aperti e con la presenza di un'osservatrice partecipante. I pazienti osservati soffrono di disturbi di personalità più o meno gravi, e che per diverse regioni (droga, omossessualità) si sono infettati.

    Prima di analizzare l’efficacia della terapia di gruppo in questi soggetti la Corbella fa un'analisi e pone delle premesse sulle caratteristiche dei disturbi di personalità.
    Sottolinea come non sia un caso che questo tipo di patologia sia in continuo aumento nella società attuale.

    I cambiamenti sociali dalla seconda guerra mondiale in poi hanno caratterizzato il mondo occidentale e generato confusione rispetto ai valori di riferimento; ciò è stato accompagnato da una ridotta possibilità di disporre di aspetti sociali coesivi, e riparativi delle eventuali carenze famigliari.
    Mancano modelli di riferimento affidabili nell'ambiente famigliare e in quello sociale e la sempre maggiore diffusione, attraverso le telecomunicazioni, di modelli, che in molti casi finiscono col colmare questo vuoto, proponendo valori inaffidabili e superficiali.

    Inoltre il divario continuamente sperimentato fra ciò che la pubblicità televisiva mostra come "necessario" e facilmente fruibile e la realtà del quotidiano aumenta i sentimenti di delusione e di frustrazione che stimolano posizioni nichiliste e disperate, proprio nel senso di senza speranza, privando le persone più fragili della fiducia necessaria per fare progetti e cercare di condurli a termine.


    Sottolinea come abbia ragione Wilson (1980), che sostiene come oggi i ragazzi occidentali siano "ribelli senza causa" e come molti di loro, grazie ad ambienti famigliari affidabili e a loro doti naturali hanno saputo mantenere una condotta valida all'interno di un adeguato processo evolutivo, mentre altri, o perché meno dotati o perché vissuti in ambienti particolarmente deprivanti, soffrono sempre di più di disturbi con irrisolti problemi di dipendenza che l'eventuale uso di alcool e droga non fa che aggravare.

    A sopperire eventuali inadeguatezze famigliari non troviamo poi l’assetto sociale che talvolta in un certo qual modo, peggiora anche la situazione.
    Cita la tesi di Foulkes che sostiene che danni provocati nel macro o micro-sociale sono più facilmente riparabili in una situazione sociale adeguata e per questo avanza la prima ipotesi sul perché il setting del gruppo potrebbe essere considerata la prima e più macroscopica ragione sul perché tale terapia possa essere di elezione per questo tipo di pazienti.
    Per la Corbella il disturbo di personalità è una patologia delle relazioni oggettuali.
     
    A livello micro-sociale molte ricerche hanno dimostrato che i pazienti con disturbi di personalità nella maggior parte dei casi ha sofferto di rapporti parentali particolarmente carenti.
    Sebbene questa non è una condizione sufficiente per il manifestarsi di tale disturbo, certamente costituisce comunque un fattore di rischio. Inoltre da più autori è sostenuto che questo tipo di patologia ha la sua origine in fasi molto precoci dello sviluppo, conseguente alla mancanza o alla perdita di una adeguata holding che ha implicato una particolare difficoltà nei processi di separazione-individuazione.

    In questa situazione la mancanza di costanza oggettuale ha determinato la l'impossibilità di una relazione integrata così che le relazioni oggettuali delle persone affette da disturbi di personalità sono dominate dalla scissione, dal momento che i processi di differenziazione non hanno potuto seguire un naturale sviluppo evolutivo. Producendo una fragilità del Sé, un conseguente indebolimento della capacità dell'Io di assolvere le sue funzioni e un uso anacronistico di meccanismi di difesa molto arcaici.

    Ogni momento cruciale dello sviluppo ha poi rimesso in discussione questo equilibrio già instabile, aumentando i conflitti irrisolti.

    E cosi proprio la teoria delle relazioni oggettuali permette di considerare l'individuo ed il gruppo come punti diversi di un continuum. Anche per questa motivazione il setting gruppale potrebbe essere uno strumento terapeutico di elezione per questo tipo di patologia.
    Quindi introduce la concezione del tempo attraverso la metafora a spirale
     
    “La figura della spirale ruotante attorno ad un'asse ci consente di sintetizzare la pluralità di dimensioni e di movimenti che costituiscono la nostra esperienza temporale nel gruppo. Si può dunque andare avanti o indietro, con la possibilità di ritornare allo stesso punto relativamente alla distanza dell'asse, anche se su piani diversi, dal momento che in ogni seduta e per ogni individuo sono contemporaneamente presenti livelli multipli di realtà.

    Altro elemento fondante e caratterizzante la terapeuticità gruppale è il movimento dialettico fusione-individuazione che è sotteso ad ogni seduta ed è quindi sempre fruibile.

    La concezione del tempo a spirale permette di sostenere che quando si parla di fusione nel gruppo si fa riferimento non solo alla possibilità di riattualizzare simbolicamente la fase della simbiosi con l'oggetto primario, ma anche a quella di poter condividere ulteriori e più evolute fasi di fusionalità.

    Per quanto riguarda però i pazienti con disturbi di personalità è di fondamentale importanza il fatto che fra le varie potenzialità del gruppo vi sia anche quella di poter far regredire i suoi partecipanti a quei livelli molto primitivi dell'esperienza dove hanno avuto origine i loro problemi fondamentali. Si regredisce proprio a quella fase fusionale arcaica (che Balint definisce proprio "del difetto fondamentale") senza distinzione tra soggetto e oggetto, che caratterizza appunto il momento fusionale primitivo del gruppo, in cui emergono fantasie di onnipotenza.

    Questo livello di regressione è potenzialmente presente fin dall'inizio della storia del gruppo e continuerà ad esserlo per tutto il tempo della sua esistenza dal momento che essere in gruppo richiede la capacità di mettere in gioco le zone simbiotiche comuni e ciò è reso possibile dalla particolare permeabilità che le frontiere dell'Io assumono nella situazione gruppale.


    L'aspetto positivo e trasformativo di questa regressione qui è dato dalla possibilità di tornare al tempo della relazione con l'oggetto e quindi di entrare nell'area del difetto originario per riparare il percorso del "Sé grandioso" (base per lo sviluppo del "vero Sé") e di fare magari per la prima volta esperienze fusionali rassicuranti, all'interno del gruppo vissuto come "holding", e in seguito di poter risintetizzare e integrare, grazie al lavoro gruppale e agli opportuni interventi del terapeuta, gli oggetti parziali in un oggetto totale. In questo caso la sincronicità che dovrebbe caratterizzare la relazione madre-bambino diviene il prototipo dell'interazione di gruppo.

    Non è facile portare un esempio relativo a questa situazione perché l'esperienza che questo movimento regressivo si situa ad un livello preverbale ; il linguaggio perde il significato convenzionale adulto e le parole vengono usate come una sorta di oggetto transizionale.

    Così non si può riferire il contenuto preciso di una seduta in cui è stato esperibile l'aspetto positivo di questo livello arcaico di regressione, ma si può invece parlare dell'atmosfera positiva dominante che, condivisa da tutti, è solitamente di grande intensità e fiducia ; si partecipa tutti, terapeuta compreso, ad una sorta di immersione in una "serena fusionalità", esperienza questa, che molti pazienti con disturbi di personalità non avevano mai potuto fare.

     
    Nel momento in cui nel gruppo si attua la possibilità di regredire a questo tipo di fusionalità arcaica, è importante che il terapeuta non faccia l'errore di interpretare questa situazione, peraltro non interpretabile se non con effetto di intrusività disturbante l'intensità dell'esperienza, ma la lasci svolgere liberamente e quindi pienamente esperire dai membri e dal gruppo nel suo insieme, per tutto il tempo che a suo parere mantiene una funzione terapeutica; altrimenti, poiché, come ho già detto, la regressione si situa ad un livello preverbale, si corre il rischio che le interpretazioni non vengano comprese a livello del linguaggio convenzionale adulto, ma vengano invece sentite come un elemento disturbante che distrugge l'armonia dell'insieme. Solo dopo che questa esperienza sarà stata completamente vissuta sarà possibile metabolizzarla e trasformarla in pensiero.
     
    Quando l'aspetto positivo e rigenerante di questa esperienza sarà in via di esaurimento e quando cominceranno a farsi strada elementi disturbanti il lavoro terapeutico e quegli aspetti angoscianti della fusionalità legati al timore di perdere l'identità, e insieme a questi anche ansie relative alla paura di frammentazione rispetto all'emergere di rapporti con oggetti parziali, solo allora sarà opportuno che il terapeuta riveli i pericoli presenti nel perdurare di questa posizione e li tenga sotto controllo.

    Questa regressione fornisce le basi per un autentico "nuovo inizio" che stimola l'emergere di modalità più adeguate di rapporti e con sé stessi e con gli altri.

    La condivisione di questa esperienza, inoltre riduce di molto le paure di eccessiva dipendenza, dal terapeuta, che spesso le situazioni massicciamente regressive provocano nell'analisi individuale.
     
    Per quanto riguarda specificamente le persone affette da disturbi di personalità che soffrono di dispersione dell'identità la situazione fusionale può a volte suscitare angoscia e/o una reazione difensiva di svalutazione o di fuga. Per questo la Corbella suggerisce di inserire uno o due pazienti con questo tipo di patologia in gruppi di nevrotici così che questi ultimi possano fungere da modello e da sostegno per affrontare questa fase. Questa analisi però osserva pazienti sieropositivi con disturbi di personalità in cui un aspetto molto rilevante va’ ad inficiare l’andamento.
     
    Il presentificarsi alla mente della propria morte come evento non lontano nel tempo nei pazienti sieropositivi ha una funzione individuativa e differenziante fra sé e il mondo dei "sani". Sembra cosi che l’identità del sieropositivo permetta meglio il definire i confini dell'Io e di consolidare, seppure con profonda ambivalenza, il senso dell'identità. Per questo i momenti di fusionalità vengono affrontati con minore angoscia rispetto agli altri pazienti affetti da analoghi disturbi.

    Un gruppo formato per intero da pazienti sieropositivi con disturbi di personalità è non solo possibile ma anzi auspicabile per le ragioni di cui sopra e perché si è notato che in questi gruppi il sentimento di condivisione è immediatamente presente: la comunicazione colpisce per i suoi caratteri di immediatezza e di richiesta di autenticità.
     
    Questi elementi sembrano stimolare una notevole accelerazione verso livelli molto approfonditi di comunicazione così che la circolarità affettiva, la coesione e la consapevolezza del gruppo come strumento terapeutico si presentificano molto prima con questo tipo di pazienti che negli altri gruppi terapeutici. In molti casi, la paura di morire, se in una prima fase stimola una profonda e quasi insostenibile angoscia, viene in seguito un po' messa da parte per lasciare spazio alla possibilità di tollerare il senso di incertezza e di precarietà in cui, anche se non ci si sente sani, se non si sta bene, è però possibile "sentirsi bene".
     
    Il gruppo diventa:
    1) un'estensione di sé, sia come un luogo in cui esserci e dire, guardare, ascoltare e capire.

    2) L'appartenenza al gruppo viene continuamente alimentata attraverso la
    messa in comune di vissuti personali, soprattutto di angoscia e di depressione, che, in quanto diventano comunicazione, possono essere accolti ed eventualmente modificati. L'esperienza di appartenenza è particolarmente importante per questo tipo di pazienti, in quanto fondamentale per la costruzione del senso di Sé come una persona che ha diritto a vivere e ad occupare uno spazio affettivo e di ascolto.

    3) Come sostiene Neri (1995) il
    gruppo assume la funzione di oggetto-Sé, cioè di oggetto che fa emergere e mantiene il Sé dell'individuo e gli dà significato. A volte assume il ruolo di oggetto-Sé gemellare che grazie alla presenza calda e affettiva di altre persone dà un essenziale contributo alla costruzione di sentirsi essere "umano tra gli umani" e per queste persone che si sentono così spesso "diversi" questo è molto importante. L'esperienza di un rapporto con un oggetto-Sé gemellare è molto più forte e pregnante nelle situazioni di gruppo che i quelle di terapia individuale. Nel gruppo infatti, il fatto solo di vedersi e di essere in molti, rende la presenza corporea degli altri più consistente ed esplicita e stimola la consapevolezza di appartenere ad un contesto attivo e funzionante.

    4) Il
    gruppo può assumere anche il ruolo di oggetto-Sé ideale ed onnipotente, come sempre accade nelle fasi di positiva fusionalità. Questo oggetto è idealizzato ma non distanziato, anzi è vissuto come un'estensione del Sé e consente di sperimentare di essere tutt'uno con un ideale di calma e di forza.
    E' chiaro che da questa fase sarà poi necessario passare, e non una sola volta (tempo a spirale), a quella di una sana individuazione, ma è importante che questo passaggio, diversamente da quanto è avvenuto per la più parte di questi pazienti, non sia più traumatico e radicale ma graduale e condiviso e che questa esperienza rimanga nella storia del gruppo come serbatoio di energia cui accedere nei momenti di fatica e di difficoltà. "Il gruppo come oggetto-Sé ideale, mette a disposizione dei partecipanti una certa aliquota di "onnipotenza" condivisibile e fruibile" (Neri-1995).
    Inoltre il gruppo come oggetto-Sé ideale può anche offrire un rispecchiamento gioioso, e partecipe delle conquiste positive dei singoli membri, formando e mantenendo un'immagine buona di sé che, togliendo la disperazione, ridà la speranza e incoraggia verso nuovi progetti, in un'area di profonda partecipazione affettiva.
    Nel gruppo che funzione bene infatti è sempre presente la consapevolezza che il successo di uno è la risultante del lavoro di tutti ed entra a far parte di una storia comune e condivisa, dal momento che le vicende del singolo individuo si collocano all'interno del campo storico gruppale.
    La storia del gruppo consente anche ai nuovi entrati la condivisione, almeno empatica, della fiducia di poter affrontare e risolvere insieme i problemi. Essa ha fra l'altro la funzione di alleviare la tensione di alcuni momenti drammatici, fornendo narrazioni confortanti relative a conflitti analoghi a quelli esperibili nell'hic et nunc delle sedute, già presentatisi nel passato e risolti, col risultato di diminuire le ansie depressive.

    La conduzione
    Per la conduzione di questo tipo di gruppi molte volte è necessario il riferimento ad un supervisore, perché numerose sono le difficoltà da affrontare e particolarmente profondo ed autentico è il coinvolgimento richiesto al terapeuta e problematica è la regolamentazione della distanza emotiva necessaria per affrontare al meglio le tematiche di volta in volta presentificate.

    Questi sono gruppi terapeutici e non gruppi di accompagnamento ad una "buona morte", perché condivido totalmente con i pazienti il loro diritto alla qualità della vita e alla comprensione del significato della vita prima di potere e dovere affrontare quello della morte.

     
    Conclude quindi sottolineando come il gruppo terapeutico, grazie alle specificità evidenziate, sostiene i pazienti sieropositivi nel far sì che la morte ridia o dia per la prima volta il senso di sé e del proprio valore come persona, il senso della propria irripetibilità e unicità come esseri umani e permette che il passaggio dal tempo "infinito" del soggetto sano al tempo potenzialmente limitato del soggetto sieropositivo, sia un passaggio ad un più attento esame nell'hic et nunc, delle potenzialità positive reali che la vita può offrire.
     
    Bibliografia

    Ashbach, C., Schermer, V. (1987), Object relations, the Self and the Group, London and New York, Routledge and Kegan Paul
    AA.VV. (1985), La morte oggi, Feltrinelli, Milano
    Corbella, S., (1988), La terapia di gruppo, in "Trattato di Psicoanalisi" vol. I, Cortina, Milano
    Lazzari, C., Campione, F., Chiodo, F., (1993), "Aspetti psicologici e sociali dell'epidemia di Aids" in "Gli argonauti" n. 56, pp. 61-76, CIS Editore
    Maffei, C. (a cura di), (1993), Il disturbo borderline di personalità, Bollati Boringhieri, Torino

    Neri, C. (1995), Gruppo, Borla, Roma 

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